ANKIETA INFORMACYJNA GMINA DZIAŁOSZYCE
Dofinansowania do fotowoltaiki i kolektorów słonecznych 
Warunkiem przystąpienia do Projektu jest wypełnienie Ankiety.
ANKIETA INFORMACYJNA

Imię i nazwisko 
(wszyscy współwłaściciele)		
Adres zamieszkania		
Nr ewidencyjny działki/-ek		
Numer telefonu, e-mail		
Tytuł prawny do nieruchomości (np. własność, wieczyste użytkowanie, wynajem)		

	Jakie urządzenie OZE chcieliby Państwo zainstalować w Waszym domu. (zaznaczyć x)
UWAGA!
W przypadku pokrycia dachu eternitem nie ma możliwości instalacji urządzeń na dachu.
W przypadku instalacji solarnej możliwy jest montaż na ścianie budynku, tarasie lub gruncie.
W przypadku instalacji fotowoltaicznej możliwy jest montaż na dachu budynku gospodarczego lub gruncie.

□ – instalacja solarna do podgrzewania wody użytkowej	Dla ilu osób ma służyć w/w instalacja:
□ – 2 osób                   □ – 4 osób 
□ – 3 osób                   □ – 5 osób (ilu ….. )
	
□ – instalacja fotowoltaiczna do wytwarzania energii elektrycznej	
CO – centralne ogrzewanie, CWU – ciepła woda użytkowa

INFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO:
Rodzaj dachu:	□ Jednospadowy
□ Dwuspadowy
□ Płaski	□ Wielospadowy
□ Inny ………………	
Powierzchnia dachu dla instalacji wykorzystującej energię słoneczną: [m2]	Południowa ………
Wschodnia ………
Zachodnia ………..	Południowo-wschodnia
………………………
Południowo-zachodnia
………………………	
Poszycie dachu:	□ Papa
□ Dachówka
□ Blachodachówka	□ Blacha trapezowa
□ Inny(jaki?) …............................	
Powierzchnia użytkowa budynku:	
…………m2	
Używany obecnie przez Państwo rodzaj opału:	□ Drewno
□ Węgiel	□ Pellet
□ Inne ……………….	
Zużycie wody w Państwa gospodarstwie w ciągu 1 miesiąca:	…………m3	
Czy w miejscu inwestycji prowadzona jest działalność gospodarcza?	□ działalność gospodarcza	
Sposób przygotowania cieplej wody użytkowej:	□ To samo źródło co do ogrzewania
□ Piecyk gazowy
□ Energia elektryczna
□ Inne, jakie? ………………………………………	

Roczne zużycie energii elektrycznej na podstawie rachunków za 2016 r.:

Moc umowna1) (przyłączeniowa):	
Zużycie: …………………………kWh, średni miesięczny rachunek: ……………………….zł

………………………….kW	
1)moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w [kW]. Na fakturach za energię występuje pod pozycją „moc umowna” lub „ilość”.

Oświadczenie:
  Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich przez Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o.

 jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze zbioru oraz możliwości wglądu do nich.
Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie,
 wyrażam zgodę na przechowywanie przez Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o. przekazanych przeze mnie oryginałów dokumentów lub/oraz ich kopii.

	……………….…………..........……………….	………………………..…..........…………………………………
		(miejscowość, data)					        (czytelny podpis)

UWAGA!
W przypadku instalacji fotowoltaicznej należy dołączyć kserokopie faktur za cały rok 2016.

Przykładowy rachunek za energię elektryczną
Objaśnienia:
1.	Moc umowna [kW]
2.	Zużycie rzeczywiste „R" [kWh]
3.	Zużycie szacowane „S" [kWh]