Załącznik nr 4

          Zamawiający:

……………………………………

……………………………………

Wykonawca:

……………………………………

……………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

(pełna nazwa/firma, adres)

…………………………………………………………………………….……………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

 Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

 DOTYCZĄCE  SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU  W  POSTĘPOWANIU 

Na       potrzeby       postępowania       o       udzielenie       zamówienia       publicznego

pn. …………………………………………………………….. (nazwa postępowania), prowadzonego przez

…………………………………………………….(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam  warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego

w     …………..…………………………………………………..…………………………………………..

(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument
i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach

następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam,  że  wszystkie  informacje  podane  w  powyższych  oświadczeniach  są  aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)